Amuratov.ru

В поджелудочной песок

Камни поджелудочной железы : причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Патологическое состояние, обусловленное образованием кальцинатов в протоках и паренхиме органа и ведущие к ухудшению внутри- и внешнесекреторной его функции.

Причины

Исследования, проведенные в области абдоминальной хирургии, подтверждают семейный тип заболеваемости панкреолитиазом, так как примерно половина случаев наследственного панкреатита сопровождаются образованием камней. У больных с алкогольным поражением органа (алкогольным панкреатитом) частота обнаружения конкрементов достаточно высока, они выявляются фактически у каждого второго, при развитии панкреатита на фоне паратиреоидита – у каждого четвертого.

Для запуска процесса формирования камней необходимо одновременное воздействие нескольких причинных факторов. Панкреолитиаз могут вызывать любые состояния, сопровождающиеся застоем панкреатического сока – это могут быть опухоли, конкременты холедоха, кисты поджелудочной железы. В результате застоя происходит сгущение секрета поджелудочной железы и выпадение в осадок белковых фракций. Нарушение ионного и гормонального обмена, сопутствующие формированию камней поджелудочной железы, вызывают нарушение химического состава панкреатического сока.В этом случае соли кальция начинают пропитывать белковую массу в протоках поджелудочной железы, что вызывает их кальцификацию. Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и непосредственно в поджелудочной железе значительно ускоряют процесс кальцинирования. Кальцификация происходит не только в протоках поджелудочной железы, но и в ее паренхиме. После образования конкрементов застой панкреатического сока усугубляется, что сопровождается расширением протоков и их растягиванием, а также повышением в них давления.

Симптомы

В начале заболевания камни поджелудочной железы дебютируют симптомами панкреатита, который обычно запускает и сопровождается процессами кальцинации. Больные жалуются на появление жгучих опоясывающих болей в животе, которые могут иррадиировать в спину или под лопатку. Приступы могут усугубляться тошнотой, рвотой желчью. Боль в животе сопровождаются эпизодической стеатореей. В начале заболевания возникновению болей способствуют различные погрешностей в питании и прием алкоголя.

По мере прогрессирования заболевания происходит некроз все больших участков поджелудочной железы, ферментативная и внутрисекреторная функции органа снижаются. На этом этапе у больного могут выявляться сахарный диабет на основании глюкозурии или снижение толерантности к глюкозе. Также на формирование камней может указывать болезненность в эпигастрии при пальпации живота и усиленное слюноотделение. При миграции конкремента в общий желчный проток может возникать обтурационная механическая желтуха.

Диагностика

Обычно диагностика камней в поджелудочной железе не представляет трудностей, однако при проведении обследований по поводу других заболеваний на рентгенологические признаки кальцинатов нередко не обращают внимания. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости камни визуализируются в виде небольших округлых теней, локализирующихся под мечевидным отростком, справа и слева от срединной линии. Для уточнения диагноза больному может потребоваться проведение ультрасонографии поджелудочной железы и желчных путей, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии поджелудочной железы.

Лечение

Лечение всегда начинают с консервативных мероприятий, основанных на устранении воспалительного процесса, нормализации обмена кальция и фосфора, уменьшении отека тканей поджелудочной железы и ее протоков. Обязательно назначается заместительная ферментативная терапия и диетотерапия. На фоне консервативной терапии состояние пациентов может значительно улучшаться, мелкие камни могут самостоятельно мигрировать в кишечник.

При наличии крупных камней консервативные мероприятия малоэффективны, поэтому их удаление проводят хирургическими методами.

Профилактика

Профилактика камней поджелудочной железы основана на своевременном лечении хронического воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

Камни поджелудочной железы ( Панкреолитиаз )

Камни поджелудочной железы – это кальцинаты, образовавшиеся в протоках и паренхиме органа, ведущие к ухудшению внутри- и внешнесекреторной функции органа. Обычно конкременты поджелудочной железы формируются на фоне панкреатита, поэтому эти два заболевания проявляются схожими симптомами: сильной опоясывающей болью в животе, стеатореей, вторичным сахарным диабетом. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию, УЗИ или КТ органов брюшной полости, РХПГ. Лечение хирургическое, обязательно сопровождается консервативными мероприятиями по уменьшению воспаления и отека, восстановлению функции железы.

Общие сведения

Камни поджелудочной железы – частое осложнение хронических заболеваний панкреато-гепатобилиарной зоны. В общей популяции встречаются в 0,75% случаев. Обычно камни образуются в крупных протоках, в области головки, реже в теле или хвосте органа. В последние годы конкременты поджелудочной железы стали выявляться гораздо чаще, но связано это не с увеличением заболеваемости, а с усовершенствованием диагностического оборудования. Еще двадцать лет назад можно было выявлять только крупные кальцинаты при рентгенологическом исследовании, сегодня же компьютерная томография позволяет обнаружить даже мелкие конкременты.

Причины

Исследования в области абдоминальной хирургии подтверждают семейную заболеваемость панкреолитиазом: примерно половина случаев наследственного панкреатита сопровождаются образованием камней. У пациентов с алкогольным поражением органа (алкогольным панкреатитом) частота выявления конкрементов также высокая – у каждого второго; при развитии панкреатита на фоне паратиреоидита – у каждого четвертого.

Патогенез

Для запуска процесса формирования камней требуется одновременное воздействие нескольких причинных факторов. К панкреолитиазу приводят любые состояния, вызывающие застой панкреатического сока: опухоли, конкременты холедоха, кисты поджелудочной железы. Из-за застоя секрет поджелудочной железы сгущается, в осадок выпадают белковые фракции. Нарушения ионного (в основном фосфорно-кальциевого) и гормонального обмена, сопутствующие образованию камней поджелудочной железы, вызывают изменение химического состава панкреатического сока.

Соли кальция начинают пропитывать белковую массу в протоках поджелудочной железы, вызывая их кальцификацию. Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и непосредственно в поджелудочной железе значительно ускоряют процесс кальцинирования. Кальцификация происходит не только в протоках поджелудочной железы, но и в ее паренхиме. После образования конкрементов застой панкреатического сока усугубляется, протоки расширяются и растягиваются, давление в них повышается.

Читать еще:  Признаки климакс у женщин

Возникают очаговые некрозы ткани поджелудочной железы, которые в будущем также могут обызвествляться. Повреждаются не только внешнесекреторные участки органа, но и островки Лангерганса. Количество выделяющихся ферментов значительно снижается, начинает страдать и продукция инсулина. Длительно существующие кальцинаты могут способствовать формированию вторичного сахарного диабета.

Симптомы

На начальных этапах камни поджелудочной железы проявляются симптомами панкреатита, который обычно запускает и сопровождает процесс кальцинации. Пациенты предъявляют жалобы на жгучие опоясывающие боли в животе (постоянные или приступообразные, по типу колики), иррадиирующие в спину или под лопатку. Приступы обычно усугубляются тошнотой, рвотой желчью. Боль в животе сопровождается эпизодической стеатореей (большое количество жира в кале). В начале заболевания появление болей провоцируют различные погрешности питания, прием алкоголя.

По мере прогрессирования процесса происходит некроз все больших участков поджелудочной железы, ферментативная и внутрисекреторная функции значительно страдают. На этом этапе у пациента могут диагностировать сахарный диабет на основании глюкозурии, снижения толерантности к глюкозе. Также на образование камней может указывать болезненность в эпигастрии при пальпации живота, повышенное слюноотделение. При миграции конкремента в общий желчный проток может развиться обтурационная механическая желтуха.

Осложнения

Образование камней поджелудочной железы может сопровождаться такими осложнениями, как хронический панкреатит, воспаление перипанкреатической клетчатки, абсцессы и кисты поджелудочной железы, ущемление камня, кровотечение в просвет протока поджелудочной железы.

Диагностика

Обычно диагностика камней ПЖ не представляет трудностей, однако при проведении обследований по поводу других заболеваний на рентгенологические признаки кальцинатов нередко не обращают внимания. При обзорной рентгенографии ОБП камни визуализируются в виде небольших округлых теней (единичных или множественных), расположенных под мечевидным отростком, справа и слева от срединной линии. Для уточнения диагноза следует сделать серию снимков в разных проекциях.

Более точными методами диагностики являются ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – МРТ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют не только точно установить наличие конкрементов, но и определить их локализацию, оценить состояние ткани поджелудочной железы. Ретроградная холангиопанкреатография также помогает уточнить локализацию камня, оценить степень проходимости протока ПЖ.

Лечение камней поджелудочной железы

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. Начинают лечение всегда с консервативных мероприятий: оно должно быть направлено на устранение воспалительного процесса, нормализацию обмена кальция и фосфора, уменьшение отека ткани поджелудочной железы и ее протоков. Обязательно назначается заместительная ферментативная терапия, требуется соблюдение строгой диеты. На фоне консервативной терапии состояние пациентов может значительно улучшаться, мелкие камни могут самостоятельно мигрировать в кишечник.

При наличии крупных камней консервативные мероприятия обычно не приводят к излечению, требуется проведение операции для удаления конкрементов. В настоящее время значительно усовершенствованы малоинвазивные методики операций, например эндоскопическое удаление конкрементов главного панкреатического протока. Эндоскопическая операция лучше переносится пациентами, не требует длительного восстановления, однако с помощью нее можно удалить не все кальцинаты.

При наличии множественных крупных конкрементов, особенно расположенных в области тела и хвоста поджелудочной железы, может потребоваться лапаротомия и извлечение камней путем панкреатотомии. Такая операция сложнее технически, после нее часто возникают осложнения, поэтому она производится только при наличии строгих показаний. Если во время операции обнаруживается диффузный кальциноз ткани поджелудочной железы, проводится тотальная панкреатэктомия. В этой ситуации пациент должен будет пожизненно получать заместительное ферментное лечение, инсулинотерапию.

Следует помнить о том, что длительное существование камней всегда приводит к прогрессированию заболевания, ухудшению состояния поджелудочной железы, иногда к раковому перерождению эпителия панкреатических протоков. Именно поэтому консервативная терапия назначается во всех случаях обнаружения конкрементов, даже бессимптомных, не вызывающих болевых приступов. Если консервативная терапия не улучшает функции поджелудочной железы, с проведением операции не следует затягивать.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно благоприятный, но в большой мере зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Оперативное лечение дает удовлетворительные результаты в 85% случаев, а послеоперационная летальность составляет менее 2%. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз заболевания.

Радикальных методов профилактики панкреолитиаза не разработано. Уменьшить вероятность формирования камней при наличии семейной предрасположенности можно путем соблюдения специальной диеты, отказа от алкоголя и курения, контроля состояния фосфорно-кальциевого обмена. Своевременное лечение хронического воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе также поможет предупредить образование конкрементов поджелудочной железы.

Камень и песок в поджелудочной железе: симптомы и лечение

Камень в поджелудочной железе — это кальцинат, который образовался в панкреатических протоках и паренхиме ПЖ, что привело к нарушению внешнесекреторной и внутрисекреторной функции внутреннего органа. Заболевание называют панкреолитиаз.

Скопление солей кальция в большинстве наблюдается при панкреатите, поэтому эти две патологии часто проявляются схожими клиническими проявлениями — сильная боль опоясывающего характера, стеаторея (высокая жирность кала), вторичный сахарный диабет.

Диагностика не сопряжена с трудностями. Для подтверждения предполагаемого диагноза назначается УЗИ, рентгенография, компьютерная томография внутренних органов брюшной полости, РХПГ.

Терапия оперативная, но обязательно комбинируется с медикаментозными назначениями, чтобы снизить интенсивность отечности и воспаления. Рассмотрим более подробно, что представляет собой камень поджелудочной железы и как лечить болезнь?

Этиология и симптоматика панкреолитиаза

Панкреолитиаз — достаточно редкое заболевание, но это не умаляет его коварности. Характерный признак — боль в области живота. Среди ведущего патогенеза выделяют сбои в обменных процессах и хроническое течение панкреатита.

Читать еще:  Тыквеол капсулы состав

Камни под воздействием провоцирующих факторов появляются не только в ПЖ, но и могут образоваться в желчном пузыре, что приводит к закупориванию протоков, ответственных за выведение желчи. Диагностируется калькулезный холецистит.

Под камнями подразумевают твердые вещества, их образование обусловлено кристаллизацией компонентов желчи. Размеры широко варьируются от едва уловимых песчинок до крупных новообразований.

Песок в поджелудочной железе — это серьезно и опасно, требуется незамедлительное лечение в отделении хирургии, иначе ситуация грозит негативными последствиями, в том числе и необратимого характера.

Возможные причины заболевания:

  • Изменение химического состава секрета ПЖ вследствие злоупотребления алкогольными напитками, курение.
  • Гормональный дисбаланс в организме (первоисточником выступают различные факторы).
  • Нарушение процессов обмена.
  • Воспаления внутренних органов в области брюшины, истинная киста или псевдокиста, опухолевые новообразования.
  • Воспаления 12-перстной кишки, желчного пузыря и пр. болезни.

Эти причины способствуют загустению панкреатического сока, что провоцирует отложение солей кальция и последующее образование конкрементов в паренхиме ПЖ и/или выводных протоках.

Основные клинические проявления:

  1. Боль режущего характера в эпигастральной области, отдающая в спину. Болевые ощущения наблюдаются периодически, приступами.
  2. Рвота, постоянная тошнота.
  3. Длительность болевого приступа варьируется от 5 минут до нескольких часов.

Болевой синдром основывается на возрастании давления в панкреатических протоках на фоне их закупорки и усугублении воспалительного процесса.

Диагностика и лечение

Панкреолитиаз относится к заболеваниям органов пищеварения, код по МКБ — K00-K93. Проводится рентгенография органов брюшной полости. Она позволяет визуализировать конкременты, которые предстают в виде небольшой округлой тени. Бывают единичные и множественные. К более точным методикам диагностики относят КТ и МРТ.

Пациенту обязательно нужно консультация гастроэнтеролога. Лечение всегда начинается с медикаментозных мероприятий. Оно ориентировано на купирование воспалительных процессов, призвано нормализовать обмен кальция и фосфора в организме, уменьшить отек поджелудочной железы и магистрального протока. Прописывают противовоспалительные и обезболивающие таблетки.

Назначается терапия ферментами, особое внимание уделяют питанию, назначают диету номер пять. Если конкременты небольшого размера, то таблетки могут помочь улучшить состояние больного, мелкие камешки самостоятельно перейдут в кишечник.

При наличии камней большого размера принимать препараты для их растворения не имеет смысла. Требуется операция, поскольку присутствует опасность для здоровья и жизни. В медицине существенно модернизированы малоинвазивные методы. Например, часто применяют эндоскопическое удаление камней магистрального протока. Делают прокол, извлекают камни посредством эндоскопа.

Преимущества эндоскопического метода:

  • Отсутствие длительной реабилитации.
  • Минимум осложнений после вмешательства.

К минусу относят то, что манипуляция может не удалить все новообразования в ПЖ. Если в ней много крупных камней, которые локализуются в теле и хвосте, то лучше использовать лапаротомический способ.

Может осуществляться оперативное лечение методом дробления. Операция подразумевает ударно-волновое воздействие на конкременты, что позволяет их раздробить до мельчайших песчинок. В дальнейшем они покидают организм при опорожнении кишечника.

Современным методом считают удаление камней лазером. Камни визуализируются посредством видеокамеры, отображение передается на монитор. Далее проводится прицельное разбивание до состояния песка. Отзывы врачей отмечают, что лазерное воздействие имеет много преимуществ. Выделяют высокую степень дробления, минимальную травматичность, краткий восстановительный период, отсутствия шрамов.

Какова стоимость лазерного удаления? Цена обусловлена ценовой политикой медицинского учреждения, квалификацией доктора и др. аспектами. Если говорить в среднем, то стартовая стоимость от 15000 рублей.

Результативность любого вмешательства зависит от квалификации врача. К осложнениям относят болевые ощущения, гематому в области операции, не полное удаление камней.

Прогноз и профилактика

Прогноз при наличии камней либо песка в поджелудочной железе достаточно благоприятный. Но он в большей степени обусловлен осложнениями и сопутствующими болезнями. Хирургическое вмешательство дает удовлетворительный результат в 85% клинических случаев.

Статистика также отмечает процент летальности, он составляет менее 2%. Чем раньше диагностировать камни в ПЖ, тем благоприятнее прогноз заболевания.


Специфических профилактических мероприятий не разработано. Врачи сходятся во мнении, что для предупреждения заболевания нужно лечить хронический панкреатит. Принимать лекарство, назначаемое доктором. Допустимо использовать народные средства, помогающие восстановить функциональность ПЖ.

При характерных признаках — боли в подреберье, рекомендуется сразу обращаться за помощью к врачу. Травы для поджелудочной железы в данном случае не помогут. Растения не помогут растворить камни. Несвоевременное лечение приведет лишь к усугублению ситуации.

Профилактика подразумевает здоровый образ жизни — соблюдение щадящего режима питания, не нагружающего поджелудочную железу, отказ от потребления спиртного, курения. Также необходим профилактический контроль состояния фосфорно-кальциевого обмена.

Своевременная терапия вялотекущего воспаления в 12-перстной кишке, желчевыводящих путях, ПЖ также поможет предотвратить образование конкрементов в железе.

Характерные признаки заболеваний поджелудочной железы рассмотрены в видео в этой статье.

Смотрите видео: Камни в желчном пузыре, симптомы, лечение. Удален желчный — последствия операции, и что делать.

Камень и песок в поджелудочной железе: симптомы и лечение

Камень в поджелудочной железе — это кальцинат, который образовался в панкреатических протоках и паренхиме ПЖ, что привело к нарушению внешнесекреторной и внутрисекреторной функции внутреннего органа. Заболевание называют панкреолитиаз.

Скопление солей кальция в большинстве наблюдается при панкреатите, поэтому эти две патологии часто проявляются схожими клиническими проявлениями — сильная боль опоясывающего характера, стеаторея (высокая жирность кала), вторичный сахарный диабет.

Читать еще:  Отит уха у взрослых симптомы

Диагностика не сопряжена с трудностями. Для подтверждения предполагаемого диагноза назначается УЗИ, рентгенография, компьютерная томография внутренних органов брюшной полости, РХПГ.

Терапия оперативная, но обязательно комбинируется с медикаментозными назначениями, чтобы снизить интенсивность отечности и воспаления. Рассмотрим более подробно, что представляет собой камень поджелудочной железы и как лечить болезнь?

Этиология и симптоматика панкреолитиаза

Панкреолитиаз — достаточно редкое заболевание, но это не умаляет его коварности. Характерный признак — боль в области живота. Среди ведущего патогенеза выделяют сбои в обменных процессах и хроническое течение панкреатита.

Камни под воздействием провоцирующих факторов появляются не только в ПЖ, но и могут образоваться в желчном пузыре, что приводит к закупориванию протоков, ответственных за выведение желчи. Диагностируется калькулезный холецистит.

Под камнями подразумевают твердые вещества, их образование обусловлено кристаллизацией компонентов желчи. Размеры широко варьируются от едва уловимых песчинок до крупных новообразований.

Песок в поджелудочной железе — это серьезно и опасно, требуется незамедлительное лечение в отделении хирургии, иначе ситуация грозит негативными последствиями, в том числе и необратимого характера.

Возможные причины заболевания:

  • Изменение химического состава секрета ПЖ вследствие злоупотребления алкогольными напитками, курение.
  • Гормональный дисбаланс в организме (первоисточником выступают различные факторы).
  • Нарушение процессов обмена.
  • Воспаления внутренних органов в области брюшины, истинная киста или псевдокиста, опухолевые новообразования.
  • Воспаления 12-перстной кишки, желчного пузыря и пр. болезни.

Эти причины способствуют загустению панкреатического сока, что провоцирует отложение солей кальция и последующее образование конкрементов в паренхиме ПЖ и/или выводных протоках.

Основные клинические проявления:

  1. Боль режущего характера в эпигастральной области, отдающая в спину. Болевые ощущения наблюдаются периодически, приступами.
  2. Рвота, постоянная тошнота.
  3. Длительность болевого приступа варьируется от 5 минут до нескольких часов.

Болевой синдром основывается на возрастании давления в панкреатических протоках на фоне их закупорки и усугублении воспалительного процесса.

Диагностика и лечение

Панкреолитиаз относится к заболеваниям органов пищеварения, код по МКБ — K00-K93. Проводится рентгенография органов брюшной полости. Она позволяет визуализировать конкременты, которые предстают в виде небольшой округлой тени. Бывают единичные и множественные. К более точным методикам диагностики относят КТ и МРТ.

Пациенту обязательно нужно консультация гастроэнтеролога. Лечение всегда начинается с медикаментозных мероприятий. Оно ориентировано на купирование воспалительных процессов, призвано нормализовать обмен кальция и фосфора в организме, уменьшить отек поджелудочной железы и магистрального протока. Прописывают противовоспалительные и обезболивающие таблетки.

Назначается терапия ферментами, особое внимание уделяют питанию, назначают диету номер пять. Если конкременты небольшого размера, то таблетки могут помочь улучшить состояние больного, мелкие камешки самостоятельно перейдут в кишечник.

При наличии камней большого размера принимать препараты для их растворения не имеет смысла. Требуется операция, поскольку присутствует опасность для здоровья и жизни. В медицине существенно модернизированы малоинвазивные методы. Например, часто применяют эндоскопическое удаление камней магистрального протока. Делают прокол, извлекают камни посредством эндоскопа.

Преимущества эндоскопического метода:

  • Отсутствие длительной реабилитации.
  • Минимум осложнений после вмешательства.

К минусу относят то, что манипуляция может не удалить все новообразования в ПЖ. Если в ней много крупных камней, которые локализуются в теле и хвосте, то лучше использовать лапаротомический способ.

Может осуществляться оперативное лечение методом дробления. Операция подразумевает ударно-волновое воздействие на конкременты, что позволяет их раздробить до мельчайших песчинок. В дальнейшем они покидают организм при опорожнении кишечника.

Современным методом считают удаление камней лазером. Камни визуализируются посредством видеокамеры, отображение передается на монитор. Далее проводится прицельное разбивание до состояния песка. Отзывы врачей отмечают, что лазерное воздействие имеет много преимуществ. Выделяют высокую степень дробления, минимальную травматичность, краткий восстановительный период, отсутствия шрамов.

Какова стоимость лазерного удаления? Цена обусловлена ценовой политикой медицинского учреждения, квалификацией доктора и др. аспектами. Если говорить в среднем, то стартовая стоимость от 15000 рублей.

Результативность любого вмешательства зависит от квалификации врача. К осложнениям относят болевые ощущения, гематому в области операции, не полное удаление камней.

Прогноз и профилактика

Прогноз при наличии камней либо песка в поджелудочной железе достаточно благоприятный. Но он в большей степени обусловлен осложнениями и сопутствующими болезнями. Хирургическое вмешательство дает удовлетворительный результат в 85% клинических случаев.

Статистика также отмечает процент летальности, он составляет менее 2%. Чем раньше диагностировать камни в ПЖ, тем благоприятнее прогноз заболевания.


Специфических профилактических мероприятий не разработано. Врачи сходятся во мнении, что для предупреждения заболевания нужно лечить хронический панкреатит. Принимать лекарство, назначаемое доктором. Допустимо использовать народные средства, помогающие восстановить функциональность ПЖ.

При характерных признаках — боли в подреберье, рекомендуется сразу обращаться за помощью к врачу. Травы для поджелудочной железы в данном случае не помогут. Растения не помогут растворить камни. Несвоевременное лечение приведет лишь к усугублению ситуации.

Профилактика подразумевает здоровый образ жизни — соблюдение щадящего режима питания, не нагружающего поджелудочную железу, отказ от потребления спиртного, курения. Также необходим профилактический контроль состояния фосфорно-кальциевого обмена.

Своевременная терапия вялотекущего воспаления в 12-перстной кишке, желчевыводящих путях, ПЖ также поможет предотвратить образование конкрементов в железе.

Характерные признаки заболеваний поджелудочной железы рассмотрены в видео в этой статье.

Смотрите видео: Камни в желчном пузыре, симптомы, лечение. Удален желчный — последствия операции, и что делать.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector